大兴安岭地区医疗保障局包容审慎监管执法“四张清单”解读-z6尊龙旗舰厅

一、大兴安岭地区医疗保障局包容审慎监管执法“四张清单”制定依据                                               

    国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）、《中华人民共和国行政强制法》第五条采用非强制手段可以达到行政管理目的,不得设定和实施行政强制。   

二、大兴安岭地区医疗保障局包容审慎监管执法“四张清单”配套监管措施

    《黑龙江省医疗保障行政处罚裁量基准（试行）》、《黑龙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》。

    三、医疗保障领域不予以行政处罚的情形

    （一）对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明不予以行政处罚的情形。

    1.违法事实不清，证据不足的；

2.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

3.当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

4.违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前述规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

5.法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

    （二）对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇不予以行政处罚的情形。

    1.未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；

2.精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；

3.违法事实不清，证据不足的；

4.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

5.当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

6.违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前述规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

7.法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

   （三）对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出不予以处罚的情形。

    1.未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；

2.精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；

3.违法事实不清，证据不足的；

4.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

5.当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

6.违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前述规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

7.法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

    （四）对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金不予以行政处罚的情形。

    1.未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；

2.精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；

3.违法事实不清，证据不足的；

4.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

5.当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

6.违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前述规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

7.法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

    （五）对以违反医药价格管理政策等为手段，骗取医保基金支出行为不予以行政处罚的情形。

1.违法事实不清，证据不足的；

2.违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

3.当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

4.违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前述规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

5.法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

    四、医疗保障领域减轻行政处罚的情形

   （一）对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明减轻行政处罚的情形。

1.主动消除违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

3.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

4.初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

5.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

   （二）对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇减轻行政处罚的情形。

    1.主动消除违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

3.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

4.尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

5.初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

6.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

   （三）对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出减轻处罚的情形。

1.主动消除违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

3.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

4.尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

5.初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

6.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

   （四）对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金减轻行政处罚的情形。

1.主动消除违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

3.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

4.尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

5.初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

6.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

    （五）对以违反医药价格管理政策等为手段，骗取医保基金支出行为减轻行政处罚的情形。

1.主动消除违法行为危害后果的；

2.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

3.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

4.初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

5.法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

 五、医疗保障领域从轻行政处罚的情形

   （一）对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明从轻行政处罚的情形。

    1.主动减轻违法行为危害后果的；

2.主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

3.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

4.初次违法且危害后果轻微的；

5.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

   （二）对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇从轻行政处罚的情形。

    1.已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；

2.主动减轻基金使用违法行为危害后果的；

3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

5.初次违法且危害后果轻微的；

6.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

（三）对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出从轻处罚的情形。

1.已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；

2.主动减轻基金使用违法行为危害后果的；

3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

5.初次违法且危害后果轻微的；

6.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

（四）对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金从轻行政处罚的情形。

1.已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；

2.主动减轻基金使用违法行为危害后果的；

3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

5.初次违法且危害后果轻微的；

6.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

（五）对以违反医药价格管理政策等为手段，骗取医保基金支出行为从轻行政处罚的情形。

    1.主动减轻违法行为危害后果的；

2.主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

3.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

4.初次违法且危害后果轻微的；

5.法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

    六、医疗保障领域不予实施行政强制措施的情形

能够及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施的，注明制作方法、制作时间、制作人等，同时由证据提供人核对无误后签名或者盖章后，可以不予实施行政强制措施。

大兴安岭地区行政公署医疗保障局

                                                2022年8月10日