《大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险 实施办法》《大兴安岭地区城镇职工大额医疗费用补助办法》（征求意见稿） 公开征求意见的通知-z6尊龙旗舰厅

为规范我区城镇职工基本医疗保险制度，进一步建立健全职工医疗保障多层次体系，维护城镇职工参加医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益，减轻参保职工大额医疗费用负担，提升医疗保障服务能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《黑龙江省医疗保障待遇清单》（2021版）等文件的相关要求，结合我区实际，起草了《大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险实施办法》（征求意见稿）、《大兴安岭地区城镇职工大额医疗费用补助办法》（征求意见稿）。

现向社会公开征求意见，公众可在10月28日前提出意见。

《大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险实施办法》（征求意见稿）、《大兴安岭地区城镇职工大额医疗费用补助办法》（征求意见稿）主要明确以下内容。

一、文件出台的背景依据、目的意义

为深入贯彻落实《关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号）文件精神，规范我区城镇职工基本医疗保险制度，维护城镇职工参加医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益，提升医疗保障服务能力。

二、文件要求的实施时间

2022年12月31日起。

三、文件内容的重点

1.职工医保自2022年1月1日实行单基数缴费，单位缴费费率为8.5%，生育保险缴费费率为0.5%，在职期间个人缴纳2%。职工（含灵活就业人员）达到法定退休年龄或办理养老保险退休手续后，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到男满30年（含30年）、女满25年（含25年）的，可以办理职工基本医保退休人员待遇认定手续后，用人单位和个人不再缴纳职工基本医疗保险费，只需职工（含灵活就业人员）个人缴纳大额医疗保险，按规定享受职工医保待遇。

2.职工医保是由用人单位每月从职工工资中代扣代缴，用人单位和职工必须按时、连续缴费，按照“当月缴费次月享受”的原则，享受医疗保险待遇。

退休人员大额保险费缴纳同样遵循按月征缴的原则。

3.单位中断缴费时间超过3个月的，补齐欠缴部分并按照《社会保险法》相关规定加收滞纳金后可重新享受基本医疗保险待遇，断缴期间职工医疗保险费不予追溯。

4.灵活就业人员的缴费基数按照全区上年度城镇非私营单位就业人员平均工资为缴费基数，缴费费率为8.5%，新参保人员需缴满6个月后方可享受医保待遇。灵活就业人员与职工同样需按月缴纳医疗保险费。

连续3个月（含）不缴纳医疗保险费的灵活就业人员，暂停其享受的基本医疗保险待遇。恢复缴费并补齐欠缴部分后可重新享受基本医疗保险待遇，中断缴费期间发生的医疗保险费不予支付。中断缴费时间超过3个月的，不允许办理基本医疗保险补缴手续，断缴期间不享受基本医疗保险待遇，可按照新参加灵活人员缴费办理，中断缴费前的缴费年限累计计算。

5.办理医疗保险退休待遇认定时，未达到累计缴费年限的，可按照办理医疗保险退休手续（注：医疗保险退休手续不是养老保险手续，不要混淆）时前一个月的工资总额为缴费基数（缴费比例为8.5%），所差年限的单位缴费部分由本人一次性缴足或者按月补缴至规定年限后，享受职工医疗保险退休待遇。

6.由统筹基金支付药品目录中甲类药品时，全额进入医保政策范围内按规定比例进行核销；支付乙类药品时，个人先行自付15%后，进入医保政策范围内按照规定的支付比例进行核销；丙类药品自付比例为100%。由统筹基金支付甲类医疗服务设施和诊疗项目时，全额进入医保政策范围内按规定比例进行核销；支付乙类医疗服务设施和诊疗项目时，个人先行自付15%后，进入医保政策范围内按照规定的支付比例进行核销；丙类医疗服务设施和诊疗项目自付比例为100%。

特殊药品费用，个人先行自付30%后，符合门诊特殊治疗用药的按90%核销，符合门诊慢性病用药的按80%核销；住院发生的特殊药品费用，先个人自付30%后，按住院的相关规定进行核销；在特殊药品零售药店或门诊发生的符合规定的特殊药品费用个人先行自付30%后，再按80%核销。

7.在同一医疗机构门诊紧急抢救与住院不间断的，发生的医疗费用按住院相关标准核销，在门诊紧急抢救过程中死亡的，发生的医疗费用按住院相关标准核销。

8.统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用；门诊慢性病、门诊统筹、门诊特殊治疗（含特殊用药）的医疗费用。

9.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，我区退休人员个人账户划入额度为2022年平均基本养老金的2%。

10.基本医疗保险住院医疗费原则上当年结清，有特殊情况医疗费未能当年核销的，按出院日期计算，最迟不得超过12个月，超过12个月办理核销手续的，当次住院的医疗费不予核销。

11.职工大额医保基金由单位、个人共同缴纳。按照每人每年72元的标准筹集，其中：个人缴纳4元/人/月，单位缴纳2元/人/月，随基本医疗保险基金一并按月足额缴纳。

经过调整后，办理医疗保险退休待遇认定手续后的退休人员，职工大额医保基金全额由个人承担。

12.职工大额医保基金用于支付基本医疗保险基金最高支付限额以上符合规定的医疗费用，核销比例为87%，年度最高支付限额24万元。

13.灵活就业人员的职工大额医保基金，每年72元全部由个人承担。

14.未按规定缴纳职工大额医保的，不享受职工大额医疗补助待遇。

电子邮箱：dxaldybz@163.com

通讯地址：黑龙江省大兴安岭地区行政公署医疗保障局

邮编：165000

                     大兴安岭地区行政公署医疗保障局

                              2022年10月17日

                                                                                        大兴安岭地区城镇职工基本

医疗保险实施办法

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条 为规范我区城镇职工基本医疗保险制度，维护城镇职工参加医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益，提升医疗保障服务能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《黑龙江省医疗保障待遇清单》（2021版）等文件的相关要求，结合我区实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于大兴安岭统筹区内的所有用人单位和个人。

第三条 大兴安岭统筹区内所有用人单位及职工应当依法参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可按个人身份参加职工医保（以下简称灵活就业人员）。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工医保，不得重复享受医疗保险待遇。  

第二章  参保登记

第四条 新建单位应在成立后的30日内，持统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件，到同级（属地）医疗保险经办服务中心办理参保登记手续。用人单位新招用人员，应在招用后的30日内，到医疗保险经办服务中心办理参保手续。办理参保手续的人员应符合《中华人民共和国劳动法》和《劳动合同法》的相关规定。

第五条 灵活就业人员到属地医疗保险服务中心办理参保手续，已达到法定退休年龄的人员不允许新参加灵活就业医疗保险。

第六条  用人单位发生人员新增、辞退、调动、退休、死亡等变动的，应当及时到医疗保险服务中心办理相关手续。

用人单位的基本医保登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，到医保服务中心机构办理变更或注销基本医保登记手续。

第三章  医疗保险基金筹集

第七条  职工医保基金来源：

（一）用人单位和个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费；

（二）基金利息收入；

（三）按照规定收取的滞纳金；

（四）法律法规规定的其他收入。

第八条  用人单位和职工要依据《社会保险法》及时办理参保手续，并按月足额缴纳医疗保险费。灵活就业人员按照本办法规定，按月足额缴纳医疗保险费。

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费，或漏报、少报职工人数、缴费工资总额，导致职工不能享受或不能完全享受医疗保险待遇的，由用人单位负责。

第九条 用人单位的缴费基数为上年度职工工资总额，工资总额的统计口径按照国家统计局规定的统计范围执行。职工个人的缴费基数按职工本人上年度月平均工资核定。新参加工作人员缴费基数以其本人当月应发工资为月缴费基数。（职工工资总额主要包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资等）－写入解读

第十条  职工医保实行单基数缴费，单位缴费费率为8.5%，生育保险缴费费率为0.5%，在职期间个人缴纳2%，办理职工基本医保退休人员待遇认定手续后，用人单位和个人不再缴纳职工基本医疗保险费

第十一条 职工本人工资收入高于大兴安岭地区职工平均工资300%的，以当地职工平均工资的300%为缴费基数；低于当地职工平均工资60%的，以当地职工平均工资的60%为缴费基数。（依据黑政发〔1999〕57号）

第十二条 灵活就业人员的缴费基数按照全区上年度城镇非私营单位就业人员平均工资为缴费基数，缴费费率为8.5%，新参保人员需缴满6个月后方可享受医保待遇。

第十三条 职工（含灵活就业人员）达到法定退休年龄或办理养老保险退休手续后，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到男满30年（含30年）、女满25年（含25年）的，可以办理职工基本医保退休人员待遇认定手续，按规定享受职工医保待遇。（依据《待遇保障清单》）

第十四条 大兴安岭地区统筹区域内2000年1月1日以前参加工作的符合国家规定的工龄，可作为视同缴费年限。 统筹区域外转入的，其转出地医疗保障部门认定的缴费年限累计计算，可作为视同缴费年限。

第四章  医疗保险关系转移接续

第十五条  在转入地完成接续前，转出地应保存参保人员信息、暂停基本医保关系，并为其依规参保缴费和享受待遇提供便利。转移接续完成后，转出地参保关系自动终止。

第十六条 连续3个月不缴纳医疗保险费的单位或职工及灵活就业人员，暂停其医疗保险待遇。恢复缴费并补齐欠缴部分后，6个月后可重新享受医疗保险待遇。欠缴部分按有关规定加收滞纳金，滞纳金纳入统筹基金账户。（医保办发〔2021〕43号、依据《社会保险法》收取滞纳金）滞纳金比例写入解读。

第十七条  办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的，可按转入地规定办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，设立6个月待遇享受等待期。

第十八条 参保人员已经连续2年以上（含2年）参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变换在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月（含）的，补缴后即可正常享受待遇，确保参保人员待遇无缝衔接。中断缴费时间超过3个月的，设立6个月待遇享受等待期。依据《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》（国医保发〔2021〕43号）

第十九条 被判处管制、宣告缓刑、裁定假释、暂予监外执行、剥夺政治权利并在社会上服刑的社区矫正人员，可以根据自身就业状况选择医疗保险参保形式，服刑前后的工龄年限及实际缴费年限累计计算。参保人员在监狱服刑期间暂停医疗保险关系，不缴纳医疗保险费不享受医疗保险待遇。服刑期满后可以按照规定办理续保手续，服刑前的缴费年限可以累计计算。服刑期间达到退休条件的，服刑期满后按规定办理医保退休手续。服刑前已经办理医疗保险退休手续的，服刑期满后，恢复其医保待遇。（依据《关于服刑及服刑期满人员医疗保险有关问题的答复意见》黑医保函〔2021〕36号）

第二十条  办理医疗保险退休待遇认定时，未达到累计缴费年限的，可按照办理医疗保险退休手续时前一个月的缴费基数，所差年限的单位缴费部分一次性缴足后，享受职工医疗保险待遇。

第五章  基本医疗保险统筹基金和个人账户

    第二十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

（一）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；

（二）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，额度为2022年度全区基本养老金平均水平的2%；

（三）用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹金；

（四）灵活就业人员在未办理医疗保险退休待遇认定前不建立个人账户；办理医疗保险退休待遇认定手续后，与职工享受同等医疗保险待遇。

（五）个人账户的本金和利息归个人所有，可结转和继承。

第二十二条  医疗保险关系转移的，个人账户余额一次性拨付本人。参保人员发生死亡的，医疗保险待遇自然终止，单位或家属应注销其医疗保险关系，个人账户余额可以一次性结清；

第六章 基本医疗保险待遇支付

第二十三条 首次参加职工医保人员自缴费之日起90日后，根据本办法规定享受职工医保待遇。（找到的依据基本医疗保险关系转移接续断保的3-6个月待遇等待期）

跨年度住院的参保人员，医疗费用按照出院日期所在年度享受职工基本医疗保险待遇。

第二十四条  职工医保待遇包括统筹基金待遇和个人账户待遇，统筹基金待遇和个人账户待遇规定各自自付范围，不得互相挤占。统筹基金支付应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。

（一）统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用；门诊慢性病、门诊统筹、门诊特殊治疗的医疗费用。

（二）个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、黑龙江省惠民保个人缴费。

（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，个人账户可由本人申请办理个人账户划转业务。

第二十五条  由统筹基金支付药品目录中甲类药品时，全额进入医保政策范围内按规定比例进行核销；支付乙类药品时，个人先行自付20%后（国家、省谈判药品除外），进入医保政策范围内按照规定的支付比例进行核销。丙类药品自付比例为100%。

第二十六条  住院起付标准。三级定点医疗机构800元，二级定点医疗机构500元，一级定点医疗机构300元；当年住院多次的，住院起付标准每年扣减3次；统筹内国有社区医疗卫生服务站不设起付标准。

第二十七条  住院支付比例。扣除起付标准且属于政策范围内的统筹金支付医疗费用按比例核销。在职人员三级定点医疗机构85%，二级定点医疗机构87%，一级定点医疗机构在职90%，退休人员较在职人员比例提高5%。

第二十八条  转诊、异地安置支付比例。转诊至统筹区外定点医疗机构的，扣除起付标准且属于政策范围内的统筹金支付，按参保地同级别定点医疗机构核销比例降低10%支付。

已办理异地安置手续的在安置地发生住院医疗费用，核销比例参照参保地执行。

跨省异地就医人员刷卡直接结算的住院医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

非急诊、无转诊、无异地备案手续的，自行在省内外医疗机构就医发生的医疗费用，扣除起付费后医保政策范围内按50%核销。

第二十九条 参保人员发生符合急诊支付政策的情形另行规定。

第三十条 基本医疗保险的年度统筹基金最高支付限额10万元。

第三十一条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家及省规定的基本医疗保险不予支付的其他费用。

第七章  就医管理与费用结算

第三十二条  职工医保定点医药机构实行协议管理，执行国家及省制定的定点医药机构准入原则和管理办法。落实医疗保障政务服务事项清单和好差评制度，实行市级统筹的管理模式。

第三十三条  地区医疗保险服务中心负责定点医药机构准入、退出和监管，负责与符合条件的医药机构签订服务协议，明确权利和义务，规范服务行为。建立健全基本医疗保险定点医药机构服务质量考核和诚信评价体系。

第三十四条  参保人员在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用应当持社会保障卡或医保电子凭证直接结算。医疗保险服务中心与定点医药机构按照国家、省及我区规定的付费方式结算，医疗保障行政部门可根据实际调整付费方式。

第三十五条  定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险服务中心结算。

第三十六条  参保单位和个人有权查询缴费记录、个人权益记录、要求医疗保险服务中心提供医疗保险咨询等相关服务。

第八章   基金管理与监督

第三十七条  职工医保基金执行国家统一的基金财务管理制度、会计制度、基金预决算管理制度和内控制度。

第三十八条  地区医疗保障局依据国家、省有关政策，结合全区医疗保险基金运行实际情况，适时调整筹资标准、缴费比例、报销比例、住院起付标准和最高支付限额等相关政策。

职工医疗保险基金实行地级统筹，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。实行地级统收统支预算管理，由地区医疗保险服务中心根据社会保险基金预算管理有关规定，统一编制全区基金预、决算，下达各县（市）区基金年度收支计划。按照国家规定建立基金预决算绩效考核机制，强化县（市）区级管理责任。

第三十九条  各级医疗保障部门要完善基金监管体制，建立健全基本医疗保险基金监测分析机制。基金运行存在风险时，会同有关部门及时制定防范化解基金风险的具体措施。

第四十条 各相关部门要各司其职，密切沟通。医疗保障部门负责各项医疗保险经办业务及医疗保险监督管理工作，并根据各年度基金运行情况适时调整相关政策。税务部门负责做好基本医疗保险费用征收工作、财政部门负责加强基金财务管理工作、审计部门负责做好基本医疗保险基金审计监督工作、卫生健康部分负责加强医疗服务行为监管。

            第九章   附则 

第四十一条  本办法由大兴安岭地区行政公署医疗保障局负责解释。

第四十二条  本办法自2022年12月25日起施行。《大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施办法》（大署人社联〔2015〕21号）《关于调整城镇职工基本医疗保险政策的通知》（大署人社发〔2017〕73号）同时废止。

大兴安岭地区城镇职工大额

医疗费用补助办法

（征求意见稿）

第一条 为进一步建立健全职工医疗保障多层次体系，减轻参保职工大额医疗费用负担，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《黑龙江省医疗保障待遇清单》（2021年版）等有关文件的要求，结合我区实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于参加我区城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其职工，参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工应同步参加职工大额医疗费用补助保险（以下简称职工大额医保）。

第三条 建立职工大额医保，是对职工基本医保参保人员发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

第四条 职工大额医保基金由单位、个人共同缴纳。按照每人每年72元的标准筹集，其中：个人缴纳4元/人/月，单位缴纳2元/人/月，随基本医疗保险基金一并按月足额缴纳。办理医疗保险退休待遇认定手续后的退休人员，职工大额医保基金全额由个人承担。经本人承诺后，可以从个人账户中扣除，由单位统一代扣代缴。

第五条 职工大额医保基金用于支付基本医疗保险基金最高支付限额以上符合规定的医疗费用，核销比例为87%，年度最高支付限额24万元。

第六条 职工大额医保基金支付应当符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。

第七条 灵活就业人员的职工大额医保基金，每年72元全部由个人承担。

第八条 职工大额医保未按时缴费或中断缴费的规定，参照职工基本医疗保险中断缴费规定执行。

  第九条 职工大额医保基金要专款专用、单独建账、单独管理、与基本医疗保险基金分开核算。

第十条 职工大额医保基金的监督管理参照《医疗保障基金使用监督管理条例》执行。

第十一条 各级医疗保险服务中心要严格执行有关规章制度，建立健全各项内部管理制度和审计制度。

第十二条 财政部门要制定职工大额医保基金管理制度，实行财政专户管理，监督检查补助经费的分配和使用；审计部门要做好职工大额医保基金的审计工作。

第十三条 各级医疗保险服务中心应做好职工大额医保基金运行监测分析，医疗保障行政部门根据基金运行情况进行政策调整。

第十四条  未按规定参加职工大额医保的，不享受职工大额医疗补助待遇。

第十五条  2022年12月25日起施行，由大兴安岭地区行政公署医疗保障局负责解释。原有关职工大额医保政策与本办法不一致的，以本办法为准。

征集结果：

按照程序规定，大兴安岭地区医疗保障局于2022年10月17日至10月28日组织对《大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险实施办法》（征求意见稿）《大兴安岭地区城镇职工大额医疗费用补助办法》（征求意见稿）进行了公开征求意见。

一、公开征求意见途径

在大兴安岭地区政务公开网站全文公布，向社会公众广泛征求意见和建议，全区人民群众和社会各界可通过电子邮件、信函邮递的形式提出意见建议。

二、各方面意见反馈统计

征求意见期间，共收到意见和建议0条。

三、反馈意见研究采纳情况

无

                 大兴安岭地区行政公署医疗保障局

                        2022年10月31日